연방 감사, Humana·UnitedHealthcare에 Medicare Advantage ‘업코딩’ 지적
가입자의 질병을 의료기록보다 심각하게 보고해 2년간 약 1억7,800만 달러가 과다 지급됐다는 감사 결과입니다.
| 항목 | 수치 | 설명 |
|---|---|---|
| 감사 기간 | 2020~2021년 | 두 해의 지급 자료 조사 |
| HumanaChoice | 약 $1억3,090만 | 전체 계약 기준 추정 과다 지급 |
| UnitedHealthcare | 최소 $4,690만 | Wisconsin 플랜 추정 과다 지급 |
| 합계 | 약 $1억7,800만 | 표본 결과를 바탕으로 한 추정치 |
무슨 일이 있었나
미 보건복지부 감찰관실(HHS OIG)은 Humana와 UnitedHealthcare의 일부 Medicare Advantage 플랜이 가입자의 질병을 의료기록보다 심각하게 보고했다고 밝혔습니다. 그 결과 2020~2021년 약 1억7,800만 달러가 더 지급된 것으로 추정했습니다.
업코딩이란
정부는 치료비가 많이 들 것으로 예상되는 가입자일수록 보험회사에 더 많은 돈을 지급합니다. 이때 질병을 실제보다 심하게 기록해 지급액을 높이는 행위를 ‘업코딩(upcoding)’이라고 합니다.
감사 결과
표본 가운데 의료기록으로 뒷받침되지 않은 진단은 HumanaChoice 220건 중 178건, UnitedHealthcare of Wisconsin 250건 중 183건이었습니다. 이미 회복된 과거 질환을 현재 질병처럼 기록한 사례도 있었습니다.
두 회사의 반론
감찰관실은 과다 지급금 반환과 내부 관리 강화를 권고했습니다. 그러나 두 회사는 감사 방식이 편향됐다며 결과와 반환 의무를 인정하지 않았습니다.
아직 확정된 금액은 아니다
1억7,800만 달러는 표본을 전체 계약에 적용한 추정치이며 CMS의 최종 환수 결정도 아닙니다. 다만 자신의 의료기록에 앓지 않은 중증 질환이나 이미 회복된 질환이 남아 있다면 확인을 요청할 수 있습니다.